A carta do reajuste do plano de saúde chega uma vez por ano e traz um número que não conversa com nenhum índice conhecido. Vinte por cento, trinta, às vezes mais. A pergunta que vem em seguida é sempre a mesma: isso pode? A resposta depende de uma informação que a maioria das pessoas não sabe de cor, e é o tipo do contrato que ela assinou.
O teto da ANS só existe no plano individual.Para o ciclo de maio de 2026 a abril de 2027, a ANS autorizou 5,11% nos planos individuais e familiares. Nos coletivos a agência apenas recebe a comunicação do percentual que a operadora decidiu aplicar.
Este artigo explica quais aumentos existem, qual deles tem limite, o que a operadora precisa provar quando cobra o resto, e quais situações fazem um aumento parecer abusivo sem ser.
O reajuste do plano de saúde não é um número só
O plano de saúde sobe por mais de um motivo, e os motivos seguem regras que não têm nada a ver umas com as outras.
O reajuste anual acontece todo ano, no mês de aniversário do contrato, e serve para recompor custo. O reajuste por faixa etária acontece quando o beneficiário muda de faixa de idade, e é um evento isolado na vida do contrato. Nos contratos coletivos existe ainda o reajuste por sinistralidade, que a operadora aplica quando afirma que o grupo usou mais do que o previsto.
Quando dois deles caem no mesmo mês, o boleto sobe duas vezes e a carta costuma informar só um percentual. É por isso que o primeiro trabalho, antes de discutir abuso, é separar o que é cada coisa.
Plano individual: existe teto, e ele é público
No plano individual ou familiar contratado a partir de 1999, ou adaptado à Lei 9.656/1998, o reajuste anual depende de autorização prévia da ANS. A agência publica todo ano um percentual máximo, e nenhuma operadora pode passar dele.
Esse percentual sai de uma conta definida na Resolução Normativa 441/2018: oitenta por cento do índice de variação das despesas assistenciais mais vinte por cento do IPCA expurgado, que é a inflação oficial sem o componente de saúde, para a mesma despesa não entrar duas vezes na conta. Para o ciclo de maio de 2026 a abril de 2027, o teto ficou em 5,11%.
Contrato individual anterior a 1999 e nunca adaptado segue outra lógica: vale o índice escrito no próprio contrato. Se o contrato não escreveu índice nenhum, aplica-se o percentual da ANS.
Uma advertência honesta, porque ela evita processo perdido: no plano individual celebrado depois de 1999, aumento acima do teto da ANS é raro. As grandes operadoras cumprem esse limite. Se a sua mensalidade individual pulou muito, é mais provável que a explicação esteja no tópico seguinte.
Quando o aumento parece acima do teto e não está
Duas situações produzem esse susto.
A primeira é a faixa etária. Ela soma ao reajuste anual e não obedece ao teto da ANS, porque é outro tipo de aumento. Um beneficiário que fez 59 anos no mês de aniversário do contrato recebe os dois de uma vez, e o número final não se parece com nada que a agência tenha autorizado.
A segunda é a diluição. Quando a operadora atrasa a aplicação do reajuste anual, ela cobra depois o que deixou de cobrar, distribuído nos meses seguintes. Um reajuste que atrasou três meses volta maior por três meses e depois se acomoda. Parece abuso e não é.
Por isso a conta que interessa não é a do mês. É a do ano contra ano, mensalidade de referência contra mensalidade de referência, com as cartas de reajuste na mão.
Plano coletivo: não existe teto, existe justificativa
Aqui a regra muda por inteiro. Nem a lei nem o contrato obrigam o plano coletivo a seguir o índice da ANS. A agência não arbitra esse percentual: a operadora comunica, e está comunicado.
O reajuste anual de um contrato coletivo costuma juntar dois componentes. Um é a variação dos custos médico-hospitalares, o encarecimento geral de consulta, exame e internação. O outro é a sinistralidade, que é a relação entre o que a operadora recebeu de mensalidade e o que gastou com atendimento naquele grupo. Algumas cartas chamam isso de índice técnico, mas é o mesmo mecanismo com outro nome.
Liberdade de percentual, porém, não é liberdade de arbítrio. O art. 51, inciso X, do Código de Defesa do Consumidor declara nula a cláusula que permita ao fornecedor variar o preço de forma unilateral, sem justa causa comprovada. Comprovada é a palavra que decide. O percentual precisa de conta, e a conta precisa aparecer.
De quem é a prova, e por que ela quase nunca aparece
A memória de cálculo da sinistralidade está em poder da operadora. É ela quem tem a base de dados de utilização, os custos e a metodologia. O consumidor não tem como reproduzir esse número, e não é dele o ônus de fazê-lo. O art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor trata exatamente disso, e a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça deixa claro que o Código se aplica aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Existe ainda um detalhe técnico que costuma passar despercebido e que pesa muito nos contratos pequenos. Por regra da ANS, os contratos coletivos com menos de trinta vidas entram num agrupamento: a operadora calcula um percentual único para todos os contratos pequenos daquela carteira, e não para cada contrato isolado.
A consequência é direta. Se o seu contrato tem cinco vidas e está no agrupamento, a operadora não pode justificar o reajuste mostrando quanto a sua família usou. Ela precisa demonstrar a utilização do agrupamento inteiro. Essa prova é trabalhosa, e na prática raramente vem completa aos autos.
Quando o contrato coletivo é, na verdade, individual
Existe uma hipótese em que a discussão nem chega à sinistralidade, porque se resolve antes, no plano do direito.
É o caso do contrato vendido como empresarial ou por adesão que só tem, dentro dele, uma família. O CNPJ aberto para contratar o plano, o MEI sem atividade, a associação de classe com a qual o beneficiário nunca teve vínculo real. A forma é coletiva, o conteúdo é familiar, e a forma coletiva serve para uma coisa só: escapar do teto de reajuste.
Quando o Judiciário reconhece essa distorção, ele aplica ao contrato as regras do plano individual, inclusive o índice da ANS. Nesse caminho não há perícia a discutir: o número de vidas está no próprio contrato, e a questão é de direito.
Se o seu plano está num CNPJ pequeno ou numa associação, leia também o artigo sobre plano de saúde falso coletivo, que trata só desse ponto.
O que reunir antes de qualquer coisa
- O contrato e todos os aditivos, inclusive o termo de adaptação, se houver.
- As cartas de reajuste de cada ano, que é onde o percentual aparece por escrito.
- Os boletos de um mês antes e de um mês depois de cada aniversário do contrato.
- A carteirinha ou o contrato indicando se o plano é individual, familiar, empresarial ou por adesão.
- A data de nascimento de cada beneficiário, para separar o que foi faixa etária do que foi reajuste anual.
Com esses documentos dá para montar a comparação que decide o caso: o que a operadora cobrou, ano a ano, contra o que a regra daquele tipo de contrato permitia cobrar.
Quatro perguntas sobre o seu contrato
- O plano é individual, familiar, empresarial ou por adesão?
- Se for coletivo, quantas vidas existem no contrato, e quem são?
- A carta de reajuste informa o percentual e a razão dele, ou só o valor novo da mensalidade?
- Alguém mudou de faixa de idade no mesmo mês em que o aumento chegou?
As duas primeiras definem qual regra se aplica. As duas últimas separam o aumento que tem explicação do aumento que ninguém explicou.
Conclusão
Reajuste alto não é, sozinho, reajuste abusivo. No plano individual existe teto público e ele costuma ser respeitado, de modo que o salto quase sempre vem da faixa etária ou da diluição de um reajuste atrasado. No plano coletivo não existe teto, e é justamente por isso que a operadora precisa mostrar a conta que sustenta o percentual.
A diferença entre um aumento legítimo e um aumento sem base aparece na comparação ano a ano, com as cartas de reajuste na mão. Sem esses papéis não há análise possível, com eles a conta é objetiva.
Se este artigo foi útil, leia também: Reajuste por faixa etária em plano antigo e Tipos de contrato de plano de saúde.
Gabriel Teobaldo, advogado (OAB/PE 44.350), atuação em direito da saúde suplementar.